肺结节诊治中国专家共识迎来第三次更新，提出新概念和新方法
8月12日，由中华医学会呼吸病学分会和中国肺癌防治联盟专家组联合编写的《肺结节诊治中国专家共识（2024版）》在《中华结核和呼吸杂志》首发，引发广泛关注。
近日，该共识和亚太肺结节评估指南的编写牵头专家——上海市呼吸病研究所所长、中国肺癌防治联盟主席白春学教授接受本报记者专访，深入介绍新版共识的更新内容及亮点。
问
新发现的单个结节问题日益受到公众关注。一些人谈“结”色变，选择“一刀切”，还有一些人就诊意愿不足，选择“静观其变”。针对单个结节的诊治，新版共识有哪些具体的推荐？
白春学：临床上一般将这种单个的、发生原因并不明确的、直径为8～30毫米的结节称为“孤立性不明原因结节”。
对于直径超过8毫米的孤立性不明原因结节，共识推荐临床医生根据肺结节恶性概率来评估肺结节管理策略（影像学随访、非手术活检或手术）的风险和益处，并结合患者的意愿进行医疗决策。
我们来看看以下几种常见的问题该如何处理。
情况一
当肺结节的临床恶性概率很低（低于5%），或临床恶性概率低（不超过40%）且功能成像检测结果阴性，或穿刺活检结果未确诊，或充分告知患者风险和益处后，患者倾向选择非侵入性手段管理时，建议在3～6个月、9～12个月及18～24个月进行薄层CT扫描随访。
情况二
同样是直径超过8毫米的孤立性不明原因结节，有些患者却不能仅用CT随访了事，而是需要进行非手术活检。不过，需注意的是，选择非手术活检时应基于结节的大小、位置和与邻近气道的关系，患者发生并发症的风险，可行的技术以及术者的操作熟练程度等情况。
情况三
对那些临床恶性肿瘤概率高（＞65%），或正电子发射计算机断层显像（PET-CT）显示结节高代谢（或增强CT扫描为明显阳性），或非手术活检为可疑恶性肿瘤，或患者在被充分告知后，愿意接受手术来明确诊断，就需要采用手术活检进行诊断了。
其实，临床医生对直径超过8毫米的结节进行正确诊治固然重要，但如何处理直径在8毫米以下的肺结节，更是对他们的考验。
对此，新版共识建议按照有无肺癌危险因素和结节的大小，选择合适的CT随访频率与持续时间。
当通过综合手段明确了肺结节的良恶性后，对于良性结节，一般采取病因治疗；对于恶性结节（早期肺癌），可优先选择根治性切除；对于心、肺等生理功能不能耐受手术的人，经MDT评估和医患共同决策，可以考虑立体定向放疗或消融治疗。
问
“难定性肺结节”这一概念在新版共识中被明确提出。为什么要提出这个概念？
白春学：目前，我们把肺结节定义为影像学表现为直径≤30毫米的局灶性、类圆形、较肺实质密度增高的实性或亚实性阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
简言之，肺结节其实是一个影像学概念。
此外，按照密度，我们又将肺结节分为磨玻璃影、实性、亚实性。
然而，上述分类并不能完全满足临床的诊疗需求。这是因为隐藏在肺结节中的早期肺癌因为体积较小很难在术前明确病理诊断，而单纯的随访又可能延误治疗。与此同时，鉴别诊断水平有限又很容易引起过度治疗。
为解决上述难题，推动早期肺癌的及时诊断，新版共识在肺结节的分类中提出“难定性肺结节”的定义（指无法通过非手术活检明确诊断，且高度怀疑早期肺癌的肺结节），并推荐采用多学科诊疗（MDT）模式和医患共同决策进行诊治。
问
时隔6年，您再次牵头推出新版肺结节诊治共识，是基于怎样的背景和考量？
白春学：2022年，我国肺癌新发病例数增至106.06万，肺癌死亡病例数达73.3万。就肺癌患者5年生存率而言，2019年，我国的数据是19.7%，低于同为东亚国家的日本和韩国。
要提升肺癌患者5年生存率，一、二级预防工作是极其重要的环节。为此，我们需要不断研发先进诊疗技术，并统一相关规范。
近些年，随着影像医学技术的发展，肺结节检出率呈升高趋势。按全民来算，约10%的人有被检出肺结节的可能，而其中仅有5%～10%的肺结节可能是肺癌。
这也意味着90%～95%的肺结节是混在其中的良性病变。
此次推出新版共识，一方面是基于最近几年出现的高质量循证医学证据，另一方面是想要进一步强调肺结节的诊治意义，让更多人重视肺癌的二级预防。
与之前的版本相比，新版共识的主要更新点包括以下几点。
01
根据我国国情界定我国肺癌高危人群筛查年龄（40岁）。
02
提出难定性肺结节定义以避免延误诊断和治疗。
03
对人工智能（AI）影像辅助诊断系统评估肺结节进行科学评价，并提出人机协作的新质生产力诊疗模式。
04
将肺结节评估分为常规评估和个体化评估，并基于循证医学证据，对于不同类型和大小的肺结节的管理细则给予推荐。
问
多年来，您一直致力于探索如何利用AI、人机协作诊疗模式以及物联网技术辅助诊疗肺结节。三版共识均对上述方面有所阐述，请您再具体介绍一下。
白春学：在肺结节的诊治实践中，临床医生既要避免漏诊或误诊，又要避免过度诊治。要做到这些，不但需要依赖常规的检查评估手段，也需要个体化的检查评估技术，尽早发现隐藏在肺结节中的早期肺癌。
目前，国家药品监督管理局已批准部分AI医学影像诊断软件上市。
与常规的影像学检查相比，应用AI辅助评估和管理肺结节的优势主要包括：
1.能够精准测定肺结节的最长径、体积和密度；
2.能够更加全面地评估肺结节的边缘和浸润状态；
3.能够精准评估结节内的血管及其生长状态。
此外，AI辅助诊断系统还能进行三维立体重建、动态对比、深度学习和特征挖掘等。
为进一步提高AI评估肺结节的效率，我国专家提出了人机协作诊疗模式，其目的是由自然人专家与AI肺结节评估系统互动，充分发挥新质生产力的作用，为患者提供个体化诊断意见。
人机协作诊疗模式既能充分发挥AI的优势，又能帮助解决AI识别的假阳性和假阴性问题，且能直接承担临床诊疗相关责任（AI本身不是自然人，无法承担临床诊疗责任，仅能作为辅助诊疗手段）。
这种模式有利于将“复杂问题简单化、简单问题数字化、数字问题程序化、程序问题体系化”，提高临床医生解决疑难问题的能力。
当前，对于在肺结节中发现早期肺癌的患者，手术治疗可使其10年生存率或治愈率达到92%。然而，由于医疗机构和医生本身的诊疗能力和水平不一，很难普遍实现这一目标。
然而，物联网医学的出现为实现这一目标创造了新契机。
新版共识指出，可通过物联网医学技术评估肺结节的恶性概率和各种替代管理的相关风险，由包括中国肺癌防治联盟肺结节（早期肺癌）诊治分中心在内的各级医院根据肺结节大小，按照分级诊疗的原则对肺结节患者进行管理。
这样做既有利于广泛筛查出无症状的肺结节患者，也有利于多学科诊疗和随访跟踪。
为做好这一工作，中国肺癌防治联盟计划在1000余家医院建立了肺结节诊治分中心的基础上，在3～5年内再建立百家符合新质生产力要求的AI和元宇宙肺结节诊治分中心，同时，与兄弟学会联手应用《肺结节诊治中国专家共识（2024版）》推动我国的肺癌筛查、早诊和早治工作。
文：健康报记者夏海波
编辑制作：夏海波
审核：谭嘉
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